Тиазидоподобные диуретики препараты

Тиазидоподобные диуретики препараты

История изучения и практического применения синтетических мочегонных препаратов насчитывает чуть более 50 лет. Первый тиазидный диуретик гидрохлортиазид был синтезирован в 1952 г. и через относительно короткий промежуток времени, в 1956 г, был введен в клиническую практику. После интенсивных лабораторных исследований, в 1963 г. был впервые применен петлевой диуретик фуросемид. Последующие годы характеризовались активным применением мочегонных средств, накоплением клинического опыта, разработкой новых классов диуретиков (осмотических, калийсберегающих). Последние десятилетия в истории диуретиков ознаменованы появлением препаратов с новыми фармакологическими свойствами (индапамид).

Диуретики занимают важное место, прежде всего, в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), что обусловлено их уникальными фармакологическими свойствами. Указанное обстоятельство позволяет рассмотреть некоторые практические аспекты их применения на примере этой нозологической формы, представляющей собой конечную стадию развития многих сердечно-сосудистых заболеваний.


Современную классификацию диуретиков можно представить следующим образом [1]:

· действующие на клубочек:
Эуфиллин

· действующие на проксимальный каналец:
— осмотические диуретики — Маннитол, Карбамид, Изосорбит, Калия ацетат;
— ингибиторы карбоангидразы — Ацетазоламид.

· петлевые:
Фуросемид, Этакриновая кислота, Буметанид, Пиретанид, Торасемид;

· действующие на начальную часть дистального канальца:
— тиазидные сульфонамиды — Гидрохлортиазид, Политиазид, Циклопентиазид, Метолазон
— нетиазидные сульфонамиды — Клопамид, Хлорталидон, Индапамид, Ксипамид.

· действующие на конечную часть дистального канальца:
— конкурентные антагонисты альдостерона — Спиронолактон, Канреонат калия;
— блокаторы транспорта Nа — Триамтерен, Амилорид.

· растительные диуретики: Толокнянки лист, Березы почки, Брусники лист, Хвоща полевого трава, Можжевельника плоды, Василька синего трава.

· комбинированные диуретики: Триампур, Модуретик.

Диуретики уменьшают преднагрузку и постнагрузку на сердце, устраняют застойные явления во внутренних органах и периферические отеки. Эффективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют.


иболее мощными диуретиками являются фуросемид и урегит, так как действуют на всем протяжении петли Генле, где происходит основная реабсорбция натрия. Менее выражен эффект тиазидовых диуретиков, оказывающих свое действие лишь в кортикальном сегменте петли Генле. Антагонисты альдостерона обладают слабой диуретической активностью, однако в отличие от других диуретиков они задерживают калий в организме, их эффективность повышается при вторичном гиперальдостеронизме, а при первичном гиперальдостеронизме они являются препаратами выбора [2].

Диуретики, реально используемые при лечении ХСН, обладают рядом особенностей. Тиазидные и тиазидоподобные обладают более умеренным, чем у петлевых диуретиков, диуретическим и натрийуретическим эффектом, неэффективны при почечной недостаточности, усиление диуретического эффекта при увеличении их дозы происходит в очень ограниченном диапазоне (для гидрохлортиазида — 25-100 мг).

Петлевые имеют мощное диуретическое действие, высокую эффективность при почечной недостаточности, выраженную зависимость эффекта от дозы (фуросемид при хронической почечной недостаточности вводят до 2000 мг/сут);

Калийсберегающие (относительно слабые) эффективны при первичном и вторичном альдостеронизме. Они способны вызвать гиперкалиемию, чаще используются в комбинации с другими препаратами.

Основные диуретики, применяемые для лечения ХСН [5] и их патентованные названия представлены в таблице 1.

Таблица 1
Основные диуретики, применяемые для лечения ХСН и их патентованные названия


Препарат Патентованные названия
Гипотиазид, эзидрекс
Индапамид, индап, натриликс, арифон
Аквафор
Гигротон, оксодолин
Зароксолин
Циклометиазид
Бумекс, буфенокс
Демадекс
Лазикс, фуросемид, фурезис
Урегит
Мидамор, модамид
Верошпирон, спиронол
Птерофен, дайтек

Диуретики значительно различаются по своим фармакологическим свойствам и применяемым дозам [2, 4]. Сводные данные по этому разделу представлены в таблице 2.

Таблица 2
Основные фармакологические свойства диуретиков, наиболее часто используемых при терапии ХСН



Препарат Биодоступность (%) Т 1/2, (часы) Основной путь элиминации Начальная доза в сутки (мг) Длительность действия (часы) Терапевтические дозы (мг/сутки) Кратность приема в сутки
60 — 80 10 — 12 почки 25 12 — 18 25-200 1
90 — 100 15 — 25 почки + печень(30%) 1,25 12 — 24 1,25 — 2,5 1-2
60 — 65 24 — 50 почки + печень 25 24 — 72 25-100 1
50 — 60 8 — 14 почки + печень 2,5 12-36 10 1
10 — 90 0,3 — 3,4 почки + печень(40%) 10 — 40 6 — 8 20 — 200 2-1
60 — 90 60 — 90 0,3 — 1,5 почки + печень 0,5 — 1,0 4 — 6 10 1
80 — 90 0,8 — 6.0 почки + печень 5-10 24 10-100 1
60 — 90 14 почки + печень(20%) 25 8 — 12 25-200 2
50 3 — 5 почки + печень 50 12 150-300 2
50 6 — 9 почки + печень(50%) 5 24 5-20 1

Применение мочегонных препаратов при ХСН ассоциируется обычно с петлевыми диуретиками. Действительно, чаще других при сердечной недостаточности используют фуросемид.

Фуросемид (лазикс) вызывает быстрый, мощный, но не продолжительный диуретический эффект. Обладает достаточно выраженным синдромом отмены. Усиливает выведение калия, фосфатов, кальция и магния, не влияя на скорость клубочковой фильтрации, увеличивает экскрецию бикарбонатов и повышает pH мочи.


жет применяться при почечной недостаточности. Обычно препарат назначают внутрь по 20-240 мг/сут., При приеме внутрь действие его начинается через 1 ч и продолжается 4-6 ч. При в/в введении эффект наступает через 10-15 мин и продолжается 2-3 ч. Стандартная схема применения фуросемида при ХСН предусматривает прием препарата внутрь 1-2 раза в неделю. В случае развития почечной недостаточности и при отсутствии адекватного диуреза от терапевтических доз последнюю максимальную дозу удваивают и продолжают удваивать каждые 30-60 мин до достижения эффекта (иногда до 2-3 г в сутки).

Этакриновая кислота (урегит) несколько менее активна, чем фуросемид, в остальном препараты сходны. Назначается по 50-200 мг/сут. Начало действия — через 30 мин, максимальное действие при приеме внутрь наступает через 2 ч и продолжается около 4-6 ч. При в/в введении диуретический эффект наступает через 15 мин и продолжается 2-3 ч.

Фуросемид и этакриновая кислота, введенные внутривенно, снижают давление в легочной артерии и давление наполнения левого желудочка, вызывают вено- и артериолодилатацию, с чем и связано улучшение сократительной способности миокарда. Препараты влияют на разные звенья реабсорбции натрия (фуросемид оказывает дополнительный эффект на проксимальный отдел канальцев), поэтому их можно назначать одновременно или заменять один другим при снижении диуретического эффекта. Биотрансформация обоих препаратов нарушается при циррозе печени.


Побочные эффекты петлевых диуретиков: гиперхлоремический алкалоз, гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия, потенцирование токсических эффектов при совместном применении с антибиотиками (цефалоспоринами, аминогликозидами).

Несколько меньшее значение при терапии ХСН имеют тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиазид, нефрикс, эзидрекс) применяют внутрь по 25-200 мг/сут., поддерживающая доза 6,25-12,5-50 мг 1 раз в день утром, можно 1-3 раза в неделю. Начало действия — через 2 ч, его пик — через 4 ч, длительность диуретического действия — около 10-12 ч. Наиболее целесообразен прием гидрохлортиазида при ассоциированной с ХСН артериальной гипертензией, поскольку длительный и умеренный гипотензивный эффект этого препарата в значительной мере соответствует целям лечения гипертоническкой болезни.

Клопамид (бринальдикс) в отличие от других тиазидных и других тиазидоподобных диуретиков повышает венозный тонус (показан больным с ортостатическими реакциями). Применяется в дозах 10-40 мг утром, поддерживающая доза 10-20 мг раз в день или через день. Начало действия через — 1-3 ч, его длительность — 8-20 ч. Главная особенность препарата — длительный диуретический эффект без форсированного диуреза.

ХСН достаточно часто является следствием артериальной гипертензии, что делает предпочтительным комбинированное лечение больных ингибиторами АПФ и диуретиками.


ним из препаратов выбора среди диуретиков может считаться индапамид, снижающий уровень внутриклеточного кальция, сохраняющий содержание магния, уменьшающий ригидность сосудистой стенки и способствующий более эффективной релаксации кардиомиоцита в диастолу. При этом происходит увеличение синтеза простациклинов, уменьшение агрегации тромбоцитов и выброса тромбоксана А2, что в итоге оказывает положительный гемодинамический эффект за счет уменьшения постнагрузки для левого желудочка. Предполагается наличие кардиопротекторного действия у индапамида, сопоставимого с ингибиторами АПФ. Воздействие препарата на АД без существенного влияния на диурез проявляется в суточной дозе до 2,5 мг, при увеличении которой диуретический эффект становится доминирующим. Принимают индапамид утром, длительность действия до 24 ч.

Побочные эффекты тиазидных диуретиков: атерогенное и диабетогеное действие, гипокалиемия, гиперурикемия. Необходимо отметить, что указанные побочные действия отмечены при исследовании максимальных доз диуретиков и при их длительном приеме, однако, клинические наблюдения показывают, что гипокалиемия и гиперурикемия могут развиваться и при незначительных дозах тиазидов, особенно у пациентов с «компрометированным» обменом электролитов и пуринов. Большим достоинством индапамида является отсутствие при его применении синдрома отдачи и побочных метаболических нарушений (отрицательного влияния на углеводный и липидный обмены).


Особое место при лечении ХСН в последние годы занимают калийсберегающие диуретики.

Триамтерен (птерофен) в качестве калийсберегающего средства применяется по 25-100 мг/сут, с дальнейшим индивидуальным подбором дозы (не более 300 мг/сут в 2 приема). При ХСН часто используются комбинированные с гидрохлортиазидом препараты (триампур по 1-2 табл. на прием 1-2 раза в сутки). Начало действия — через 2-4 ч, его пик — 6-8 ч, длительность — 7-9 ч. Прием триамтерена у пожилых лиц связан с возрастанием риска гиперкалиемии и гипонатриемии.

Спиронолактон (верошпирон) обладает диуретическим эффектом, зависимым от уровня альдостерона в плазме крови. Основной особенностью действия препарата считается нейро-гормональная модуляция активированной РААС. При ХСН его назначают вместе с гидрохлортиазидом или фуросемидом. Спиронолактон назначается после того, как диуретический эффект более активных тиазидовых или петлевых диуретиков через 1-2 недели терапии ослабевает. Начало действия — через 24-48 ч, его пик — 2-3 день приема, длительность — 4-6 дней. Назначают препарат по 50-100 мг/сут в 1-2 приёма, но не более 400 мг/сут.

Стандартная рекомендуемая доза, обладающая эффектом максимальной нейрогормональной модуляции — 25 мгсут. При необходимости повысить концентрацию калия у больных ХСН на фоне агрессивной диуретической терапии доза спиролактона может быть увеличена до 200-400 мг, но лишь на короткий промежуток времени, поскольку повышенные дозы верошпирона способствуют снижению противоопухолевой защиты.


Эплеренон (инспра) — новый калийсберегающий диуретик, активно изучаемый на этапе практического применения в клинике.

Побочные эффекты калийсберегающих диуретиков: гиперкалиемия, нарушение менструального цикла, огрубение голоса, гирсутизм, гинекомастия.

Противопоказаны калийсберегающие диуретики при гиперкалиемии (хроническая почечная недостаточность или сочетание препаратов калия и ингибиторов АПФ). Последнее обстоятельство в клинической практике представляется весьма относительным, поскольку при стойкой и выраженной гипокалиемии, ассоциированной с нарушениями реполяризации, аритмогенезом для повышения концетрации калия используется весь доступный арсенал, включающий как правило и калийсберегающие диуретики, и ингибиторы АПФ и непосредственно препараты калия.


Диуретики назначают при появлении первых признаков отечного синдрома, причем активность терапии должна прямо зависеть от степени его выраженности [3, 4].

Начинают лечение с малых доз тиазидовых или тиазидоподобных препаратов (25 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других), чтобы избежать больших и быстрых потерь воды и электролитов. Это связано с быстрым возникновение толерантности к мочегонным средствам и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем, антидиуретического гормона, играющих при ХСН ведущую роль в поддержании нарушений центральной и периферической гемодинамики.

По мере необходимости увеличивают дозы препаратов, вместо тиазидовых назначают петлевые диуретики или комбинируют 2-3 мочегонных средства с разными механизмами действия. Это позволяет при увеличении диуреза, корригировать неблагоприятные электролитно-метаболические сдвиги, уменьшить опасность развития резистентности к терапии. Чтобы избежать чрезмерной потери калия при лечении тиазидовыми или петлевыми диуретиками, надо ограничить прием поваренной соли (до 5 г/сут) и воды (до 1,5 л/сут). Лучше комбинировать тиазидовые или петлевые диуретики с одним из калийсберегающих препаратов — верошпироном, триамтереном. У больных ХСН вне неотложных ситуаций прием диуретиков должен вызывать потерю жидкости в объеме не более 1,0 л/сут (снижение массы тела на 1 кг), чтобы не вызвать резкого уменьшения объема циркулирующей крови, что, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на системной гемодинамике и нейрогуморальной регуляции.

При ХСН II стадии гидрохлортиазид назначают по 50 мг 1-2 раза в неделю, при необходимости увеличивая дозу до 100-150 мг. Эффективность лечения оценивают по диурезу, который должен увеличиться в 1,5-2 раза (1,5-2 л мочи). При выраженном отечном синдроме применяют мощные «петлевые» диуретики. Фуросемид вводят по 40 мг парентерально или внутрь 2-3 раза в неделю и чаще. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 160 мг/сут и более. Накопление жидкости в брюшной или других полостях свидетельствует о наличии вторичного гиперальдостеронизма, в таких случаях фуросемид целесообразно сочетать со спиронолактоном (150-200 мг/сут).

Следует учитывать, что активная мочегонная терапия может осложниться обезвоживанием, гипокалиемией (мышечная слабость, анорексиия, депрессия сегмента ST, снижение амплитуды зубца T), гипонатриемией. Поэтому по мере улучшения состояния больного диуретики следует применять реже и в меньшей дозе.

Причинами резистентности к действию диуретиков являются: гипонатриемия разведения, гиперальдостеронизм, активный воспалительный процесс, гипопротеинемия, плетора (полицитемия), артериальная гипотония, гипоксия. Пациенты могут стать невосприимчивы к высоким дозам диуретиков, если они потребляют большие количества натрия с пищей, принимают средства, которые могут блокировать эффекты диуретиков (например, НПВС, включая ингибиторы ЦОГ-2) или имеют существенное ухудшение функции или перфузии почек.

Избежать резистентности можно (в зависимости от ее причины) введением растворов хлористого натрия, применением верошпирона, противовоспалительных и антибактериальных средств, введением альбумина и плазмы, кровопусканием, применением сердечных гликозидов и глюкокортикоидных средств. Резистентность к диуретикам может зачастую преодолеваться их внутривенным введением (включая использование непрерывных вливаний), использованием двух или более диуретиков в комбинации (например, фуросемид и метолазон), или использованием диуретиков вместе с препаратами, которые увеличивают почечный кровоток (например, положительные инотропные агенты).

Для преодоления рефрактерности к лечению мочегонными средствами можно применять и более расширенный комплекс методов [5]:

1. Строгое ограничение приема соли (а не жидкости!).
2. Назначение мочегонных средств только внутривенно.
3. Применение высоких доз мочегонных. Имеются сообщения о преодолении рефрактерности к терапии при назначении до 2000 мг лазикса. В особо сложных случаях рекомендуется болюсное введение лазикса внутривенно в дозе 40-80 мг с последующим капельным введением со скоростью 10-40 мг в течение 48 ч.
4. Создание условий для нормализации давления:

— отказ от приема вазодилататоров, наиболее часто — это нитраты, назначаемые без показаний, лишь из-за диагноза ИБС;

— при необходимости использование стероидных гормонов (преднизолон внутривенно до 180-240 мг и перорально до 30 мг), кордиамина;

— в критических ситуациях применяется внутривенная капельная инфузия дофамина с «почечной» скоростью 0,5-2,0 мг/кг/мин, длительностью до суток. В таком случае препарат за счет влияния на допаминергические рецепторы изолированно увеличивает почечную фракцию кровотока, клубочковую фильтрацию и несколько уменьшает проксимальную реабсорбцию. При увеличении длительности введения дофамина, как и при повышении скорости инфузии, начинают преобладать другие эффекты препарата (стимуляция бета-1- и затем альфа-1-рецепторов), сопровождающиеся повышением АД и инотропным действием, которые позволяют поддерживать приемлемый уровень клубочковой фильтрации.

5. Нормализация нейрогормонального профиля (назначение ИАПФ и антагонистов альдостерона). Альдактон (верошпирон) лучше назначать утром, во время максимального циркадного подъема уровня альдостерона в дозе 200-300 мг/сут. Необходимо помнить, что назначенный перорально препарат начинает действовать лишь на 3-и сутки, поэтому в первые 2-3 дня препарат лучше вводить внутривенно.
6. Нормализация белкового профиля — применение альбумина (200-400 мл/сут), можно вместе с диуретиками, что увеличивает скорость их фильтрации.
7. На достаточном уровне АД возможно дополнительное назначение препаратов, увеличивающих скорость клубочковой фильтрации (положительные инотропные препараты, эуфиллин).
8. Комбинирование нескольких диуретиков. Мы уже говорили о целесообразности сочетания активных диуретиков с ингибиторами карбоангидразы, что позволяет избежать развития алкалоза, в условиях которого ослабевает действие тиазидных и петлевых диуретиков. Диакарб, во-первых, подкисляет мочу, а во-вторых, за счет нарушения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах сохраняет более высокую концентрацию этого иона в первичной моче. Из-за этого восходящая часть петли Генле в большей степени «загружается» ионами натрия и увеличивается субстрат для действия петлевых и тиазидных диуретиков.

Аналогично, комбинированное применение петлевых и тиазидных диуретиков усиливает поступление ионов натрия в дистальные канальцы, где действуют антагонисты альдостерона, и тем самым повышает эффективность применения верошпирона.

Это важное правило: назначение любого мочегонного препарата приводит к тому, что из-за нарушения реабсорбции натрия усиливается «загрузка» этим ионом более дистальных частей нефрона. В итоге потенцируется действие мочегонных препаратов, направленных на нижележащие канальцы.

Способы применения и режимы дозирования спиронолактона можно представить в виде следующей последовательности действий: 1) оценить степень тяжести ХСН (спиронолактон целесообразно назначать только при тяжелой ХСН); 2) убедиться, чтобы содержание калия в сыворотке крови ниже 5,0 ммоль/л, а креатинина — ниже 250 ммоль/л; 3) сначала назначить спиронолактон в дозе 25 мг/сут; 4) оценить уровень калия через 4-6 дней; 5) при концентрации калия от 5 до 5,5 ммоль/л следует уменьшить дозу в 2 раза; если уровень калия выше 5,5 ммоль/л, прием спиронолактона следует прекратить; 6) если через 1 мес терапии сохраняются симптомы СН и отсутствует гипокалиемия, целесообразно повысить дозу спиронолактона до 50 мг/сут с последующей оценкой уровня калия в крови через 1 нед.

Контролируемые исследования продемонстрировали способность диуретиков увеличивать экскрецию натрия с мочой и уменьшать симптомы задержки жидкости у пациентов с ХСН. В этих кратковременных исследованиях диуретическая терапия вела к уменьшению ЦВД, легочного застоя, периферических отеков и веса тела, все из которых наблюдались в первые дни терапии. В исследованиях со средними сроками наблюдения, диуретики улучшали кардиальную функцию и толерантность к физической нагрузке, уменьшали симптомы у пациентов с ХСН. Не проводилось продолжительных исследований диуретической терапии при ХСН, и таким образом, их влияние на заболеваемость и смертность не известны.

Оптимальное использование диуретиков — краеугольный камень любого успешного подхода к лечению СН. При использовании диуретиков у пациентов с ХСН, врачи должны помнить следующие моменты [6]:

1. Диуретики дают клиническое улучшение более быстро, чем любое другое лекарственное средство для лечения ХСН. Они могут уменьшать легочный и периферические отеки в пределах часов или дней, в то время как клинические эффекты сердечных гликозидов, ИАПФ, или бета-блокаторов могут требовать недель или месяцев, чтобы стать очевидными.

2. Диуретики — единственные препараты, среди используемых для лечения ХСН, которые могут адекватно корригировать задержку жидкости. Хотя и сердечные гликозиды и низкие дозы ИАПФ могут увеличивать выведение натрия с мочой, немногие пациенты с ХСН могут поддерживать баланс натрия без использования диуретиков. Попытки заместить диуретики ингибиторами АПФ могут вести к скоплению жидкости на периферии и в полостях.

3. Диуретики не должны использоваться в виде монотерапии при лечении ХСН. Даже, когда диуретики успешны в управлении симптомами и задержкой жидкости, одни они не способны поддержать клиническую стабильность пациентов с ХСН в течение длительного времени. Риск клинической декомпенсации может быть уменьшен, когда диуретики сочетаются с дигоксином, ИАПФ, бета-блокатором.

4. Использование диуретиков в адекватных дозах и соответствующих режимах — ключевой элемент в эффективности других препаратов используемых для лечения ХСН. Неправильное использование и неуместно низкие дозы диуретиков вызывают задержку жидкости, что может уменьшить ответ на прием ИАПФ и увеличивать риск осложнений при использовании бета-блокаторов. Напротив, использование неуместно высоких доз диуретиков будет вести к сокращению ОЦК, что может увеличивать риск гипотензии при применении ИАПФ и сосудорасширяющих средств и риск почечной недостаточности при лечении ИАПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина-II.


Выбор пациентов. Диуретики должны быть назначены всем пациентам, имеющим симптомы (и большинству пациентов с предшествующим анамнезом) задержки жидкости. Диуретики должны комбинироваться с ИАПФ и бета-блокатором (и обычно с дигоксином) [7].

Начало и проведение терапии. Наиболее часто используемый петлевой диуретик для лечения ХСН — фуросемид, но некоторые пациенты отвечают благоприятно на более новые средства в этой категории (например, торасемид) из-за их более высокой биодоступности. Исследования показали, что торсемид может уменьшать риск прогрессирования ХСН более эффективно чем фуросемид, однако эта проблема остается спорной.

У амбулаторных больных с ХСН, терапия обычно начинается с низких доз диуретиков, и доза увеличивается пока диурез не усилится и масса тела не будет уменьшатся, в среднем, на 0.5—1.0 кг ежедневно. Дальнейшее увеличение дозы или частоты приема диуретиков могут потребоваться, чтобы поддержать активный диурез и снижение массы тела. Окончательная цель лечения состоит в том, чтобы устранить симптомы задержки жидкости, либо восстанавливая ЦВД до нормы, либо устраняя наличие отеков, либо сочетая эти механизмы.

Диуретики обычно комбинируются с умеренным ограничением потребления натрия с пищей (менее 3 г ежедневно). Если появляются признаки электролитного дисбаланса, с ними нужно настойчиво бороться и продолжать диуретическую терапию. Если гипотензия или азотемия появляются прежде, чем цели лечения достигнуты, врач может избрать снижение доз диуретиков, но диурез должен однако поддерживаться, пока задержка жидкости не устранена, даже если эта стратегия приведет к умеренному снижению артериального давления или почечной функции, пока пациент остаются бессимптомным. Чрезмерное беспокойство относительно гипотензии и азотемии может вести к недостаточному назначению диуретиков и появлению резистентных отеков.

Постоянная перегрузка объемом не только вносит вклад в персистирование симптомов, но и может также ограничивать эффективность и ставить под угрозу безопасность применения других препаратов, используемых для лечения СН.

Как только задержка жидкости купирована, лечение диуретиком должно быть продолжено, чтобы предотвратить повторение перегрузки объемом. Пациентам обычно назначается фиксированная доза диуретика, но дозы этих препаратов должны периодически корректироваться. Во многих случаях, это регулирование может быть выполнено при ежедневном измерении массы тела пациентом если дать ему рекомендации по коррекции дозы при увеличении или уменьшении массы тела за определенные пределы.

Ответ на диуретик зависит от концентрации лекарственного средства и времени его выведения с мочой. Пациенты с умеренной ХСН отвечают благоприятно на низкие дозы, потому что всасывание у них происходит в кишечнике быстро и эти препараты быстро достигают почечных канальцев. Однако, при прогрессирующей ХСН поглощение лекарственного средства может снижаться из-за отека кишки или недостаточной кишечной перфузии, а доставка лекарственного средства может снижаться вследствие хронического снижения почечной перфузии. Следовательно, клиническое прогрессирование ХСН характеризуется потребностью в увеличении доз диуретиков.

Опасности лечения диуретиками. Основные неблагоприятные эффекты диуретиков включают электролитный дисбаланс, гипотензию и азотемию. Диуретики могут также вызывать нарушения слуха, но это обычно укладывается в рамки индивидуальной непереносимости или возникает при назначении очень высоких доз препаратов. Диуретики могут вызывать потерю важных катионов (калий и магний), что может предрасполагать пациентов к серьезным аритмиям, особенно при терапии сердечными гликозидами [7, 8]. Риск истощения электролитов заметно увеличивается, когда два диуретика используются в комбинации. Потеря электролитов связана с увеличенной доставкой натрия к дистальным почечным канальцам и обменом натрия на другие катионы, процесс, который потенцируется активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Калиевый дефицит может быть исправлен кратковременным назначением калия и, в тяжелых случаях, дополнительным назначением магния. Сопутствующее назначение ИАПФ или их комбинации с калий-сохраняющими средствами может предотвращать истощение электролитов у большинства пациентов, принимающих петлевые диуретики. Когда назначаются эти препараты, продолжительный пероральный прием калия не нужен и может быть даже вредным.

Чрезмерное использование диуретиков может уменьшать артериальное давление, нарушать функции почек и толерантность к физической нагрузке. Гипотензия и азотемия могут также появляться в результате прогрессирования ХСН, которое может быть усилено попытками уменьшить дозу диуретиков. Если не имеется никаких признаков задержки жидкости, гипотензия и азотемия, вероятно, связаны с уменьшением ОЦК и могут разрешиться после сокращения дозы диуретика. Если имеются симптомы задержки жидкости, гипотензия и азотемия, очевидно, отражают прогрессирующую ХСН и снижение эффективной периферической перфузии. Такие пациенты должны лечиться путем приема поддерживающих доз диуретиков и улучшением перфузии органов-мишеней.

Критериями положительного действия мочегонных препаратов при ХСН являются: улучшение клинического состояния больных (уменьшение отеков, снижение массы тела, одышки, увеличение переносимости физических нагрузок и т.д.), стойкое снижение давления наполнения желудочков в покое и при физической нагрузке, уменьшение частоты внезапной смерти, развития острых сосудистых катастроф, увеличение продолжительности жизни.

Таким образом, в представленном анализе, основанном на имеющихся литературных данных и практическом опыте использования мочегонных препаратов, отражены основные клинические аспекты применения диуретиков при хронической сердечной недостаточности. Авторы материала надеются, что приведенные в статье справочные, теоретические и практические сведения помогут врачам оптимизировать назначение мочегонных средств больным с ХСН.


1. Бобров Л.Л., Гайворонская В.В., Щербак Ю.А., Куликов А.Н., Обрезан А.Г., Филиппов А.Е. Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (методическое пособие), — С.-Петербург.- 2000 — 365 с.

2. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. СПб.: Фолиант, 1998.- 320 с.

3. Мареев В.Ю. Диуретики в терапии сердечной недостаточности // Cердечная недостаточность. — 2001. — Т.2, №1. — C.11-20.

4. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью // Сonsilium medicum. — 1999. — Т.1, №3. — С.109-147.

5. Обрезан А.Г., Вологдина И.В. Хроническая сердечная недостаточность. — С-Пб: «Вита Нова». — 2002. — 320 с.

6. Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. — 2001. — Т.2, №6. — C.251-276.

7. ACC/AHA/ Guidelines for the Management of Patients With Chronic Heart Failure //

8. Braunwald E.. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine / Ed. E.Braunwald. — 4th ed. — Philadelphia.: Sounders. — 1992. — 1874, Xl.IV p.

Начало

Источник: www.pharmindex.ru

Классификация мочегонных лекарств по механизму действия

Врачами и исследователями выделяют следующие группы диуретиков:

  • препараты, эффективно действующие на уровне канальцев в почках, к примеру, ртутные мочегонные – Диакарб, Буметонид, Эплеренон и Индапамид;
  • лекарства, существенно повышающие кровообращение в почках – Зуфиллин и Аминофиллин;
  • растительные мочегонные из плодов земляники, почек березы и листьев мучницы.

Тиазидные мочегонные препараты

По своему составу диуретики можно разделить на следующие большие группы:

  • петлевые препараты, состоящие из производных сульфаниламида. Фуросемид, Этакриновая кислота, Торасемид;
  • тиазидные средства из производных тиазидных веществ и сульфаниламида. Клопамид, Гидрохлортизиад, Циклометизиад;
  • калийсберегающие медикаменты из соединений несульфаниламидного типа. Триамтерен, Амилорид, Альдактон;
  • осмотические средства как производные сульфаниламида. Это, прежде всего, растворы хлорида натрия и глюкозы, используемые как гипертонические лекарства, а также Маннитол.

Тиазидные диуретики – что это?

Общеизвестно, что любые мочегонные препараты негативно сказываются на баланс соли в организме, поскольку выводят очень много полезных веществ при деуринации. Это осложняет процесс функционирования сердца. Тиазидные диуретики усиливают выводимость мочи из организма, не ограничивая потребление соли пациентом, даже в случаях диагностированной сердечной недостаточности.

Принципиальное отличие диуретиков этой группы от остальных – снижение выработки кальция и повышение секреции натрия в особых отделах нефрона, которые отвечают за эти процессы. Таким образом, обмен натрия на калийные ферменты существенно повышается, и он выводится интенсивно через мочеполовую систему.

Все тиазидные мочегонные принимают в виде таблеток, запивая их достаточнымс количеством воды. Начало действия отмечается уже через пару часов. Окончательный вывод из организма наступит через 12 недель регулярного приема.

Тиазидная группа действует не так тяжело для организма пациента, как петлевая группа, за счет чего снижается их действенность во временных показателях. Но назначаются такие диуретики абсолютно всем, кроме случаев заболеваний почечной недостаточностью, при которых препарат не сможет преодолеть противостояний патологии.

Лечебные свойства тиазидной группы

Тиазидные мочегонные предназначены для лечения болезней сердца и сосудов. Исходя из разновидности и своего класса их могут назначить при множественных осложнениях сердечно-сосудистых патологий.

Основными свойствами диуретиков тиазидного типа являются:

Полезная информация
1 в лечении гипертензии мочегонные на основе производной тиазидных веществ используются уже очень давно, и лечения тиазидоподобными аналогами до настоящего времени не придумано. В мировой медицине тиазидные мочегонные препараты являются первой линией в терапии гипертензии. Основное свойство данной группы в борьбе с заболеванием заключается в понижении рисков наступления инфаркта или инсульта, остановки сердца, а также в случаях сердечной недостаточности любой тяжести
2 для лечения отечности тиазиды снижают печеночные и почечные отеки, сердечного типа, а также отечность при регулярном приеме глюкокортикоидов. Очень внимательно нужно принимать эти лекарства в случаях сердечной и почечной недостаточности в острых формах, при которых оптимальным выбором будет лечение диуретиками петлевого типа
3 в целях профилактики образования камней и других конкрементов в почечной системе используют основное лечебное свойство данной группы, которое направлено на снижение уровня выведения кальция из почек, что в целом приводит к его уменьшению в организме. Таким образом, все отложения кальция в виде камней и других образований в почках не возникнут
4 при лечении диабета (не сахарного!) нефрогенного типа снижается количество циркулирующей крови, что способствует интенсивной вытяжке влаги в почечных канальцах

Тиазидные мочегонные препараты

Список тиазидных препаратов

На данный момент на прилавках аптеки и в каталогах производителей есть масса мочегонных препаратов разного типа и действия. Перед покупкой любого из них важно получить рекомендацию или рецепт врача, особенно если нужны тиазидные мочегонные средства.

Дихлотиазид

При гипертонии назначается Дихлотиазид, но при наличии почечной или печеночной недостаточности его применять специалистами не рекомендуется. Выпускается препарат в капсулах или таблетках. Стандартные дозы при регулярном приему улучшают состояние уже на четвертый день, но если снизить рекомендуемую дозировку, эффективность может пропасть напрочь.

При длительном применении Дихлотиазида гипертония ослабляется, как и вероятность наступления сердечного приступа.  Есть некоторые побочные действия, с которыми стоит ознакомится перед началом приема, в частности, при низком уровне калия возможно повышение показателей сахара, но при уменьшении дозировки такого эффекта удается избежать.

Индапамид

Индапамид гораздо эффективнее Дихлотиазида, он совершенно не влияет на обмен веществ и полностью безопасен. Наблюдается индифферентность препарата от уровня глюкозы, холестерина или инсулина в крови пациента. Аналогами являются Акрипамид, Индап и Арифон Ретард.

Эти препараты отлично зарекомендовали себя при выявленной почечной недостаточности, но могут вызывать головные боли и сбои в работе нервной системы.

Хлоротиазид

Хлоротиазид является самым первым диуретиком тиазидного типа. Самый слабый и самый щадящий из всех мочегонных средства этой группы, он бережно относится к почкам и сердцу. Выпускается обычно в таблетках по 500г и 250г.

Бендрофлуметиазид

Бендрофлуметиазид по эффективности более сильный, чем Хлоротиазид, но имеет массу противопоказаний. Наиболее существенными из них являются красная волчанка системного вида, а также период лактации, грудного вскармливания.

Гидрофлуметиазид

Гидрофлуметиазид активно выводится почками, что накладывает ограничение на его использование при патологиях этой системы. В случаях крайней необходимости нужно принимать самую малую дозировку. Как правило, средство выпускается в виде таблеток по 50 грамм. Прием осуществляется единожды в сутки.

Хлорталидон

Хлорталидон активно снижает артериальное давление, требуя абсолютного здоровья почечной системы пациента. Таблетки по 15 мг очень эффективны, перед приемом нужна рекомендация врача.

Когда нужны тиазидные диуретики?

Врачами назначают препараты этой группы исходя из показаний пациента. Это влияет и на выбор нужного действия препарата:

  • при выявлении почечнокаменной болезни;
  • при артериальной гипертензии в комплексе с гипотензивными препаратами;
  • при сильной отечности, на фоне цирроза печени, сердечной недостаточности или нефротического синдрома.

Противопоказания к приему

При лечении тиазидной группой диуретиков важно знать существующие противопоказания:

  • подагра, возникшая при сбое в метаболизме. Ускорение процессов приведет к обострению заболевания;
  • гиперурикемия, заболевание, характеризующееся большим количеством мочевой кислоты в организме. Выведение влаги из организма повысит концентрацию кислоты;
  • гипонатриемия и гипокалиемия, при которых недостаток соответствующих веществ в организме усиливается с выводимой жидкостью;
  • гиперкальциемия, когда кальция в организме слишком много и возможно образований камней и других образований в почечной системе, что привет к осложнениям мочекаменной патологии;
  • сердечная и почечная недостаточности, острая форма заболевания. Категорически противопоказан прием тиазидов, поскольку почки не справятся с возросшим объёмом поступающей воды;
  • болезнь Аддисона, представляет собой воспалительный процесс в коре надпочечников, приводящий к прекращению синтеза кортикостероидов.

Особенности приема

Прием всех тиазидов должен быть осторожным и только по рекомендации лечащего терапевта. Мочегонное средство тиазидного типа бережно относится к прочим системам в организме, но при нарушении правил приема или неконтролируемой врачом измененной дозировке можно нанести непоправимый вред. Каждое действие по приему нужно проверять на соответствие инструкции по применению, вкладываемой изготовителем в каждую упаковку.

Перед началом лечения тиазидами стоит пройти дополнительное обследование организма, с целью выявления заболеваний из списка противопоказаний. Если  у пациента общее состояние отличается тяжестью, а также исходя из формы гипертензии, действие лекарства может быть немного другим, чем при обычном лечении. В некоторых случаях прием медикамента сопровождается заметным улучшением и эффектом в первый же день, а иногда приходится выжидать неделю до первых подвижек.

Тиазидные мочегонные препараты

Достоинства и недостатки тиазидной группы мочегонных препаратов

Любое медикаментозное средство обладает своими преимуществами и недостатками.  К числу однозначных преимуществ относят щадящее воздействие на организм. Эта группа назначается больным с проблемами в сердце и почках, печени и прочих системах.  В таком случае препараты тиазидной производной являются единственно возможным выбором при лечении.

К недостаткам можно отнести не слишком сильную фармакологию клинического типа, поэтому больному часто назначают в комплекс длительный прием гипотензивных сопутствующих лекарств. Петлевые диуретики в данном случае могли бы ускорить процесс, но из-за множества противопоказаний они могут не подойти для конкретного лечения человека.

Стоимость препаратов

Стоимость препаратов различается от места его изготовления, дозировки и ценовой политики аптечной сети.  В среднем ценовая категория вполне доступна среднестатистическому гражданину, и составляет для Хлорталидона около 200 рублей, Индопамид –  в пределах 60 рублей, Бендрофлуметиазид около 120 рублей, Гидрохлоротиазид – до 120 рублей, Гидрофлуметиазид – 129-130 рублей. Дихлотиазид снят с производства и найти его невозможно.

Заключение

Подытоживая все особенности тиазидных мочегонных средств и их приема пациентами можно сказать следующее:

Тиазиды нужны для борьбы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Их мягкое действие не дает сильной нагрузки почкам и другим органам, но может продлить процесс лечения до нескольких месяцев. Главные противопоказания-  наличие почечной или сердечной недостаточности. Самостоятельный прием невозможен без рекомендации врача, который выписывает дозировку, а в случае необходимости –  корректирует её.

Тиазидные мочегонные препараты

Препараты этой группы доступны в каждой аптеки, но лучше уточнить у врача существующие и возможные аналоги, которые подойдут для конкретного лечения.  Подбирать можно как по цене, так и по требуемой дозировке.

Заменять выписанный врачом препарат на его аналог не рекомендуется, поскольку можно нанести большой вред и вызвать множество осложнений. При приеме лекарств следует внимательно следить за собственным самочувствием и обращаться с появлением симптомов дискомфорта к специалисту.

Источник: onefr.ru

Эталоны ответов

К комплексному экзамену

По дисциплине «Основы клинической фармакологии»

 

1. Классификация диуретиков. Клинико-фармакологическая характеристика петлевых и калийсберегающих диуретиков. Показания и противопоказания к применению. Отдельные представители. Особенности применения петлевых и калийсберегающих диуретиков. Побочные эффекты и меры их профилактики. Взаимодействие петлевых и калийсберегающих диуретиков с лекарственными средствами других групп.

Эталон ответа

Диуретики — препараты, влияющие на диурез, имеют различные механизмы действия и влияют на процессы в различных участках нефрона.

 

Проксимальные канальцы нефрона.В этом участке нефрона происходит активная реабсорбция натрия, сопровождающаяся изотоническим потоком воды в интерстициальное пространство. На реабсорбцию ионов в этом отделе вли­яют осмотические диуретики и ингибиторы карбоангидразы.

     1. Осмотические диуретики(маннитол) — группа препаратов, фильтрующихся в клубочках нефрона, но плохо реабсорбирующихся в дальнейшем. В прокси­мальных канальцах нефрона они повышают осмотическое давление фильтрата и выделяются почками в неизмененном виде с изоосмотическим количеством воды.

    2. Ингибиторы карбоангидразы.Препараты этой группы (диакарб) уменьшают реабсорбцию бикарбонатов в проксимальных канальцах путем угнетения про­цессов гидратации двуокиси углерода.

Образующиеся в результате этого процесса ионы водорода поступают в просвет канальца в обмен на ионы натрия. Повышение концентрации натрия в просвете канальца приводит к увеличению секреции калия. Потеря организмом бикарбоната может приводить к возник­новению метаболического ацидоза, но при этом диуретическая активность ингибиторов карбоангидразы также снижается.

Восходящий отдел петли Генле.Этот отдел нефрона непроницаем для воды, но в нем происходит реабсорбция ионов хлора и натрия. Ионы хлора активно переходят в интерстициальное пространство, увлекая за собой ионы натрия и калия. Реабсорбция воды происходит пассивно по градиенту осмотического давления через нисходящий участок петли нефрона. Здесь точка приложения действия петлевых диуретиков.

   Петлевые диуретики(фуросемид) селективно блокируют транспорт Na+, К+, что приводит к увеличению диуреза. Одновремен­но повышается экскреция ионов магния и кальция.

Дистальный каналец.В разводящем сегменте петли нефрона происходит активный совместный транспорт ионов натрия и хлора в интерстициальное пространство, в результате чего осмотическое давление фильтрата снижается. Здесь происходит реабсобция кальция, который в клетках соединяется со спе­цифическим протеином, а затем возвращается в кровь в обмен на ионы на­трия. Здесь точка приложения действия тиазидовых диуретиков.

    Тиазидные диуретики (бензтиазид, хлоротиазид)угнетают транспорт ионов натрия и хлора, в ре­зультате чего выведение из организма этих ионов и воды повышается. Увеличение содержания ионов натрия в просвете канальца стимулирует про­цесс обмена ионов натрия на калий и Н+, что может привести к гипокалиемии и алкалозу.

Собирательные трубочкипредставляют собой альдостеронзависимый учас­ток нефрона, в котором происходят процессы, контролирующие гомеостаз калия. Альдостерон регулирует обмен ионов натрия на Н+ и ионы калия. Здесь точка приложения действия калийсберегающих диуретиков.

   Калийсберегающие диуретикипонижают реабсорбцию ионов натрия, конкурируя с альдостероном за цитоплазматические рецепторы (спиронолактон)или бло­кируя натриевые каналы (амилорид).Препараты этой группы могут вызывать гиперкалиемию.

Классификация диуретиков.Диуретики классифицируют по их действию:

• диуретики, вызывающие преимущественно водный диурез (ингибито­ры карбоангидразы, осмотические диуретики), действуют преимущественно на проксимальные канальцы нефрона;

• петлевые диуретики с наиболее выраженным диуретическим действи­ем, подавляющие реабсорбцию натрия и воды в восходящем отделе петли Генле. Увеличивают экскрецию натрия на 15—25%;

• тиазидные диуретики, действующие преимущественно в области дистальных канальцев нефрона. Увеличивают экскрецию натрия на 5—10% ;

• калийсберегающие диуретики, действующие преимущественно в области собирательных трубочек. Увеличивают экскрецию натрия не более чем на 5%.

Принципы рациональной терапии и выбор диуретического препарата.Прин­ципиальные моменты в лечении мочегонными средствами:

• назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;

• назначение мочегонных средств в минимальных дозах, позволяющих добиться эффективного диуреза (активный диурез предполагает прибавку 800 — 1000 мл/сут, поддерживающая терапия не более 200 мл/сут);

• применение комбинаций диуретиков с разным механизмом действия при недостаточной эффективности.

Выбор диуретического средства зависит от характера и тяжести заболева­ния.

Ø В неотложных ситуациях, например при отеке легких, сильные и быстро­действующие петлевые диуретики вводят внутривенно.

Ø При выраженном отеч­ном синдроме (например, у пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности) терапию также начинают с внутривенного введе­ния петлевых диуретиков, а в дальнейшем переводят больного на прием фуросемида внутрь.

Ø При недостаточной эффективности монотерапии используют комбинации диуретиков с разным механизмом действия: фуросемид + гидрохлортиазид, фуросемид + спиронолактон.

Ø Комбинацию фуросемида с калийсберегающими диуретиками используют также для предупреждения нарушения баланса калия.

Ø Для длительной терапии (например, при артериальной гипертензии) при­меняют тиазидные и калийсберегающие диуретики.

Ø Осмотические диуретики показаны для увеличения водного диуреза и пре­дупреждения анурии, для снижения внут­ричерепного и внутриглазного давления.

Ø Ингибиторы карбоангидразы используют при глаукоме (уменьшает продук­цию внутриглазной жидкости), при эпилепсии, при острой высотной болезни, для повышения выведения с мочой фосфатов при тяжелой гиперфосфатемии.

Контроль эффективности и безопасности диуретической терапии.Эффектив­ность терапии оценивается по ослаблению симптомов (одышки при отеке лег­ких, отеков при хронической сердечной недостаточности и т.д.), а также по увеличению диуреза. Наиболее надежный способ контроля эффективности долговременной диуретической терапии — взвешивание больного.

Для контроля безопасности проводимого лечения необходимо регулярно оценивать водно-электролитный баланс и АД.

Клиническая фармакология тиазидных и тиазидоподобных диуретиков

К тиазидным диуретикам относятся гидрохлортиазид, бендрофлуметиазид, бензтиазид, хлоротиазид, циклотиазид, гидрофлуметиазид, метиклотиазид, политиазид, трихлорметиазид, к тиазидоподобным — хлорталидон, клопамид, ксипамид, индапамид, метолазон.

Фармакокинетика.Тиазиды и тиазидоподобные диуретики хорошо всасы­ваются в желудочно-кишечном тракте при приеме внутрь. Хлоротиазид плохо растворим в липидах, хлорталидон медленно всасывается и действует долго.

Связывание с белками высокое. Препараты подвергаются в почках активной канальцевой секреции и поэтому являются конкурентами для секреции моче­вой кислоты, которая выводится из организма с помощью этого же механиз­ма. Диуретики выводятся почти полностью почками, индапамид выводится главным образом с желчью.

Показания.Артериальная гипертензия, задержка жидкости, отеки, связан­ные с сердечной недостаточностью, циррозом печени, отеки при лечении глюкокортикостероидами и эстрогенами, некоторые нарушения функции почек, предупреждение образования кальциевых почечных конкрементов, лечение цен­трального и нефрогенного несахарного диабета.

Противопоказания.Анурия или тяжелое поражение почек, сахарный диабет, подагра или гиперурикемия, нарушение функции пе­чени, гиперкальциемия или гиперлипидемия, гипонатриемия. Повышенная чувствительность к тиазидным диуретикам или другим сульфаниламидным пре­паратам.

Гидрохлоротиазид(гипотиазид)

Фармакокинетика.Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. В крови на 60% связывается с белками, проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко, выводится почками. Начало действия через 30—60 мин, мак­симум достигается через 4 ч, продолжается 6—12 ч. Т1/2 быстрой фазы равен 1,5 ч, медленной  — 13 ч. Продолжительность гипотензивного эффекта 12—18 ч. Гидрохлоротиазид экскретируется более чем на 95% в неизмененном виде, глав­ным образом с мочой (60—80%).

НЛР.Большинство НЛР дозозависимы. Возможно развитие гипокалиемии, слабости, парестезии, гипонатриемии (редко) и метаболического алкалоза, глю-козурии и гипергликемии, гиперурикемии, гиперлипидемии. Диспепсические явления, аллергические реакции, гемолитическая анемия, холестатическая жел­туха, отек легкого, узелковый некротический васкулит.

Взаимодействие с другими Л С.При одновременном применении с амио-дароном, дигоксином, хинидином наблюдается повышение риска аритмий, связанных с гипокалиемией. Нестероидные противовоспалительные средства, особенно индометацин, могут противодействовать натрийурезу и повыше­нию активности ренина плазмы, вызываемому тиазидными диуретиками, могут снижать антигипертензивный эффект и объем мочи, возможно, путем подавления синтеза простагландинов или задержки натрия и жидкости. Наблюдается перекрестная повышенная чувствительность с сульфаниламид­ными препаратами, фуросемидом и ингибиторами карбоангидразы. При од­новременном применении с препаратами кальция возможна гиперкальци­емия.

Клопамид(бринальдикс)

Фармакокинетика.Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, латентный период 1 ч, максимальная концентрация в крови определя­ется через 1,5 ч, длительность действия 12 ч. 60% препарата выводится с мо­чой в неизмененном виде.

Взаимодействие с другими ЛС.При одновременном применении снижает эффективность инсулина и других сахаросодержащих средств.

 

Индапамид(арифон)

Фармакодинамика.Не только оказывает слабое диуретическое действие, но и расширяет системные и почечные артерии. Обладает гипотензивным действием.

Снижение АД объясняется снижением концентрации натрия и уменьшени­ем общего периферического сопротивления из-за снижения чувствительности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, повышения синтеза про-стагландинов (Е,). При длительном применении у больных с умеренной арте­риальной гипертензией и нарушением функции почек индапамид ускоряет клу-бочковую фильтрацию. Индапамид используется главным образом как гипотензивное ЛС.

Индапамид дает пролонгированный гипотензивный эффект без значитель­ного влияния на диурез. Латентный период 2 нед. Максимальное устойчивое действие препарата развивается через 4 нед.

Фармакокинетнка.Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимальная концентрация в крови определяется через 2 ч. В крови на 75% связывается с белками, может обратимо связываться с эритроцитами. Т1/2 около 14 ч. 70% экскретируется через почки, остальное — через кишечник.

НЛРпри применении индапамида отмечаются у 5-10% больных. Возмож­ны тошнота, диарея, кожная сыпь, слабость.

 

Источник: studopedia.ru

Механизм действия

В основе работы тиазидных диуретиков лежит способность влиять на электролитический баланс в организме. В частности, препараты данного типа снижают скорость обратного всасывания ионов натрия, хлора и калия.

По этой причине наблюдается падение интенсивности фильтрации мочи и, как итог, контролируемое нарушение реабсорбции жидкости.

Результатом оказывается выведение воды из тела. Помимо, наблюдается усиление транспортировки ионов кальция, что считается нетипичным для прочих видов мочегонных.

Благодаря подобному эффекту наблюдается еще большее увеличение продукции урины.

Для мочегонных тиазидного ряда характерно сочетание действенности и относительной безопасности. Это подтверждается, в том числе и многочисленными зарубежными исследованиями.

Результат от применения тиазидного диуретика наступает спустя 30-60 минут или быстрее. Зависит от индивидуальных особенностей организма, массы тела, количества принятой пищи и прочих факторов.

Препараты обладают пролонгированным действием. Работают на протяжении 10-12 часов, пик приходится на первые 180 минут после применения, далее эффект становится более мягким. Это позволяет сократить количество приемов лекарства без ущерба лечению.

В то же время, тиазидные средства не так интенсивно выводят электролиты, если сравнивать его с петлевыми диуретиками, поэтому могут использоваться для систематического лечения артериальной гипертензии.

Тиазидные мочегонные считаются средними по силе действия, однако они выводят калий, что делает их более тяжелыми и опасными в сравнении с «мягкими» аналогами, вроде Верошпирона, Спиронолактона и прочих подобных.

Таким образом, механизм действия тиазидных диуретиков основан на способности замедлять проникновение ионов калия, натрия и хлора в почечные структуры и ускорять тот же процесс в отношении кальция. Это дает выраженный клинический эффект без существенного вреда для организма.

Результатом оказывается падение артериального давления (сравнительно медленное, если применять средства правильно), нормализация частоты сердечных сокращений, снижение нагрузки на кардиальные структуры.

Список препаратов

Медикаменты тиазидного ряда многообразны, существует большое число торговых наименований.

Практического смысла в самостоятельном изучении ассортимента фармакологического рынка нет. Эта информация нужна врачам, потому как без знания не получится выбрать «верный» медикамент. Но общее понимание не помешает.

Арифон

Арифон

Сравнительно мягкий препарат с индапамидом в качестве основного действующего вещества. Выпускается в форме таблеток для приема внутрь.

Согласно профильным исследованиям, применяется в рамках терапии артериальной гипертензии. Это ключевое назначение.

Эффективность в прочих случаях не известна. На то же указывает и сам производитель в описании к медикаменту.

Арифон выпускается в нескольких модификациях. Есть пролонгированная форма (с постфиксом «ретард»), которая действует более 12 часов.

53763

Несмотря на внушительное количество перечисленных побочных эффектов в аннотации, вероятность возникновения таковых при правильном приеме и нормальной переносимости минимальна.

После начала применения рекомендуется внимательно наблюдать за состоянием и самочувствием. Любое нарушение — основание для консультации со специалистом и пересмотра лечения.

Индапамид

679

Аналогичное средство. Содержит в составе одноименное действующее вещество.

Активно применяется для терапии артериальной гипертензии независимо от степени тяжести патологического состояния.

Как и в деле с прошлым лекарством, этот не обладает доказанной эффективностью в отношении прочих заболеваний и состояний.

Потому использоваться должно только в рамках систематической, комплексной терапии повышения артериального давления.

Индапамид провоцирует побочные эффекты чаще, потому, как и концентрация активного компонента выше, чем в Арифоне: 2.5 мг против 1.5.

Основная проблема, с которой встречаются пациенты — тахикардия. Увеличение числа сердечных сокращений в минуту.

В то же время, известны случаи отсутствующего клинического эффекта. Обычно это связано с неправильным применением, либо неверным сочетанием медикаментов.

Внимание:

Индапамид запрещено принимать при беременности и лактации.

Индиур

Принципиальной разницы между этим наименованием и предыдущим нет. Полные аналоги. Неодинаковы только производители.

Врачи признают возможность некоторых отличий в эффективности и безопасности, потому как компании не сообщают о применяемом сырье и технологиях создания лекарств.

Вероятна непереносимость Индиура при нормальной реакции на прочие средства данного ряда. В такой ситуации показан пересмотр терапевтического курса.

Во всех случаях нужно тщательно контролировать самочувствие, регулярно проводить оценку показателей крови и мочи.

Лорвас

34634

Производится в Индии. Считается доступным медикаментом. Как и в предыдущем случае, является полным аналогом Индапамида с идентичной дозировкой и точно такими же характеристиками.

В данный момент найти наименование трудно, потому как фармакологическое средство почти не поставляется в страну.

Тензар

3434

Медикамент формально считается аналогом Индапамида. Но выпускается в виде капсул для перорального приема.

Это неочевидное преимущество препарата. Потому как лекарство быстрее растворяется в пищеварительном тракте. А значит, и скорость наступления полезного результата достигается много быстрее. В остальном принципиальных отличий нет.

Все названные выше медикаменты имеют в качестве основного действующего вещества индапамид в разной концентрации на одну таблетку.

Особенности применения

Во всех ситуациях есть общая рекомендация: не применять медикамент при беременности и грудном вскармливании. Средство повышает риски врожденных отклонений развития плода, умственных и физических, вероятность смерти ребенка или фатальных нарушений в работе организма матери также растут.

Индапамид проникает в грудное молоко и передается младенцу. Это делает препараты непригодными ля использования в период вынашивания плода. При необходимости предпочтение отдают другим типам лекарственных средств.

Помимо, медикаменты указанного ряда применяются только для лечения артериальной гипертензии. Это сужает возможности использования средств. Они не подходят при отеках и прочих состояниях.

В то же время узкая направленность действия дает возможность назначать препараты группы индапамида с минимальными рисками развития побочных явлений.

Гидрохлортиазид

Гидрохлортиазид

Медикамент отличается более широким перечнем оснований для применения.

Одноименное действующее вещество обладает способностью купировать отеки, снижать артериальное давление.

Также возможно назначение препарата для терапии сердечной недостаточности, глаукомы в субкомпенсированной фазе, несахарного диабета почечного типа.

Столь широкий перечень показаний, что парадоксально, не провоцирует увеличения списка побочных явлений. Более того, Гидрохлортиазид и его аналоги вызывают негативные последствия реже, чем индапамидовые наименования.

Вопрос с возможностью назначения медикамента при беременности остается открытым. Всесторонних исследований не проводилось.

Однако есть данные экспериментальных клинических испытаний. Применение препарата не оказало негативного влияния на плод, но информации все еще недостаточно.

Потому специалисты придерживаются мнения, что Гидрохлортиазид можно применять по жизненным показаниям.

Средство не проникает в грудное молоко, но снижает выработку такового. Потому применение ограничивается на протяжении вскармливания и полностью исключается в первый месяц.

Гипотиазид

645764

Средство идентично предыдущему. Оно имеет в основе то же действующее вещество. Но концентрация компонента в четыре раза выше (25 мг против 100).

Потому Гипотиазид считается более мощным, используется осторожно, в тяжелых случаях. Строго по назначению врача и под его контролем.

Список тиазидных диуретиков неполный. На деле их гораздо больше, однако это ключевые средства, которые активно назначаются специалистами по кардиологии.

Для всех лекарств этого типа характерно отсутствие дозозависимости. То есть от количества принимаемого средств клинический эффект не зависит, результат лучше не становится. Скорее наоборот.

Растут риски передозировки и противоположного действия, в такой ситуации возможны необратимые повреждения почек, сердца, сосудов. Также летальный исход.

Показания

Основания для применения лекарства зависят от конкретного наименования средства.

Если говорить о препаратах индапамидового ряда, они используются в рамках терапии артериальной гипертензии независимо от ее тяжести.

Если говорить об усредненном перечне показаний, тиазидные диуретики используются в таких случаях:

  • Сердечная недостаточность в декомпенсированной фазе.
  • Дисфункция со стороны почек.
  • Также отеки нефро- или кардиогенного происхождения. Для продолжительного применения препараты не подходят. Используются ситуативно или курсами, по усмотрению врача.
  • Глаукома. Увеличение внутриглазного давления. Не во всех случаях, только в субкомпенсированной фазе.
  • Несахарный диабет почечного происхождения. Нарушение реакции структур выделительной системы к вазопрессину, который отвечает за адекватное обратное всасывание жидкости. Используется с большой осторожностью.
  • В перечень показаний включаются и нефропатии разного происхождения. В любом случае, вопрос целесообразности использования решается врачом. Также и конкретные наименования подбираются специалистом.

Тиазидные диуретики при гипертонии, однако, назначаются наиболее часто, потому рост давления считается ключевым основанием.

Противопоказания

Среди них:

  • Тяжелые формы почечной или печеночной недостойности. В декомпенсированной фазе. До частичной нормализации состояния.
  • Индивидуальная непереносимость основного действующего компонента или вспомогательных веществ.
  • Поливалентная аллергическая реакция на лекарства. Встречается сравнительно редко, сопровождается невозможностью использовать некоторые медикаменты.
  • Сахарный диабет. Неконтролируемый. До коррекции состояния и его компенсации.
  • Подагра в тяжелой форме. С частыми рецидивами. Иначе — разновидность артрита, воспаления суставов. Обуславливается нарушением обмена веществ в организме.
  • Также к противопоказаниям относят период беременности, грудного вскармливания. Не рекомендуется применение лекарств у детей, не считая некоторых наименований. Вопрос решается в индивидуальном порядке.

Побочные эффекты

Нежелательные явления чаще развиваются при применении средств индапамидового ряда.

Гидрохлортиазид провоцирует нарушения реже. Усредненный список представлен группой отклонений:

  • Головная боль, невозможность нормально ориентироваться в пространстве.
  • Тошнота, реже рвота.
  • Резкое падение артериального давления с развитием тех же неврологических признаков.
  • Нарушения зрения. Нечасто.
  • Тахикардия. Увеличение количества сокращений сердца в минуту. Встречается в основном на фоне применения Индапамида и его аналогов.
  • Понос.
  • Слабость, сонливость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.
  • Аллергические реакции. В основном — дерматиты, кожная сыпь.

Также обнаруживаются отклонения со стороны показателей крови. Несмотря на обширный перечень, вероятность развития нарушения незначительна. Потому медикаменты данного типа сравнительно безопасны.

В заключение

Тиазидные диуретики позволяют снизить артериальное давление, нормализовать объем жидкости в организме, вывести излишки. Для продолжительного применения средства не подходят.

Также нельзя самостоятельно подбирать медикаменты. Только по назначению врача.

В отличие от прочих мочегонных, это оптимальные средства по сочетанию безопасности и эффективности. Стоимость делает их одними из наиболее доступных.

Источник: CardioGid.com


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.